با نگاهی اجمالی به عملکرد دولت یازدهم در سه سال گذشته، می‌توان مذاکرات هسته‌ای در حوزهی خارجی و طرح تحول سلامت در حوزهی داخلی را دو پروژه‌ی کلان دولت معرفی کرد. اگرچه پیامدهای برجام (چه در بعد رسانه‌ای و چه در ساحت عمل) فراتر از طرح تحول سلامت است، اما اهمیت این طرح به‌مثابه‌ی ویترین برنامه‌های اجتماعی دولت روحانی نیز قابل توجه است. براساس اهمیت این طرح، مطلب حاضر درپی آن است تا به بررسی سه سال عملکرد دولت در این حوزه بپردازد.
چرا سلامت تحول می‌خواست؟
موضوع بهداشت، درمان و نظام سلامت کشور از همان سال‌های نخستین پس از پیروزی انقلاب از دلمشغولی‌های اصلی سیاست‌گذاران به حساب می‌آمد. تعدد نهادهایی که به‌شکل مستقیم و غیرمستقیم در چهار دهه‌ی گذشته در کنار وزارت بهداشت درپی بهبود شاخص‌های سلامت جامعه بودند، گواهی بر این مدعاست؛ از نهادهایی همچون جهاد سازندگی و سازمان بهزیستی گرفته تا کمیته‌ی امداد و آموزش‌وپرورش که هرکدام به‌شکلی در کنار وزارت بهداشت و درمان، این وظیفه را پیگیری می‌کردند.
بااین‌حال با توجه به افزایش جمعیت، تغییر سبک زندگی، گسترش بیماری‌های مزمن و هزینه‌بر و افزایش حوادث منجر به بستری، شاهد مشکلات و کمبودهای روزافزون در این حوزه بودیم که نارضایتی مردم از نظام سلامت را به‌دنبال داشت. بدین‌ترتیب خدمات بهداشتی و درمانی به یکی از نقاط آسیب‌پذیر در رابطه‌ی میان دولت و مردم تبدیل شده بود.
با روی کار آمدن دولت یازدهم، طرح تحول نظام سلامت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و از نیمه‌ی اردیبهشت‌ماه سال ۹۳ عملیاتی شد. هدف این طرح «محافظت مالی مردم» در مواجهه با هزینه‌های بهداشت و درمان و ارتقای کیفیت و افزایش دسترسی به خدمات درمانی بود. این طرح دارای هشت بسته‌ی اجرایی است که عبارت‌اند از:
کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی
حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم
حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های دولتی
ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان‌های دولتی
ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی
برنامه‌ی ترویج زایمان طبیعی
برنامه‌ی حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند
راه‌اندازی اورژانس هوایی
این بسته‌های اجرایی در قالب هفت دستورالعمل و یک شیوه‌نامه‌ی نظارت تنظیم شد. نقطه‌ی تمرکز طرح بر کاهش میزان پرداختی بیماران بیمارستان‌های دولتی، افزایش ماندگاری پزشکان در بیمارستان‌های دولتی و مناطق محروم و ارتقای کیفیت ارائه‌ی خدمات در بیمارستان‌ها بود. بر این اساس، «۵۵۰ میلیارد تومان برای بیمه کردن هشت میلیون نفری که از پوشش بیمه خارج شده بودند، تخصیص یافت. همچنین پیش‌بینی ۳۳۰۰ میلیارد تومان برای کاهش پرداخت از جیب بیماران، اقدام دیگری بود که با هدف بازگرداندن پرداختی از جیب، از ۳۷ درصد به ۱۰ درصد انجام شد. مورد بعدی که در اولویت قرار گرفت، تخصیص ۶۵۰ میلیارد تومان برای تعمیر و ترمیم ساختمان‌های مستهلک بیمارستان‌ها و تعمیر تأسیسات بیمارستانی بود.»
تأملی بر ناهمخوانی‌های «تحول» با سیاست‌های کلی
هجدهم فروردین‌ماه سال ۹۳ و حدود یک ماه پیش از عملیاتی شدن طرح تحول اقتصادی، رهبر معظم انقلاب سیاست‌های کلی سلامت را در چهارده بند به رؤسای قوای سه‌گانه و رئیس مجمع تشخیص مصلحت نظام ابلاغ کردند.
نکته‌ای که شاید کمتر مورد توجه کارشناسان و رسانه‌ها قرار گرفته است، میزان همخوانی آنچه از طرح تحول عملیاتی شده با این سیاست‌هاست. جدول تطبیقی زیر که در شماره‌ی سی‌ویکم «ویژه‌نامه‌ی تحلیلی رصد» منتشر شده، شمایی کلی از این فرایند را ارائه می‌کند.
عشق آسان نمود اول، ولی افتاد مشکل‌ها
در ماه‌های نخست، اجرای طرح، زمینه‌ی رضایت مردم و بخشی از ساختار بهداشت و درمان کشور را فراهم آورد، اما به‌تدریج مسیر پیش‌رو با دست‌اندازهای جدی روبه‌رو شد؛ به‌گونه‌ای که امروز بسیاری از کارشناسان و صاحب‌نظران این حوزه از شکست و در خوش‌بینانه‌ترین حالت، خنثی شدن آن یاد می‌کنند.
تحقیقی که توسط رئیس «انجمن اقتصاد بهداشت ایران» انجام شده است، نشان می‌دهد که میزان رضایت مردم از عملکرد وزارت بهداشت و درمان تا پاییز ۹۳ یعنی چند ماه پس از آغاز به کار طرح تحول سلامت، افزایشی چشمگیر داشته و پس از آن روندی نزولی را طی کرده است.
واعظی‌فر در این پژوهش علاوه بر چالش‌های ساختاری (بی‌توجهی به مسئله‌ی بهداشت و پیشگیری) و به حاشیه رفتن وظایف حاکمیتی وزارت بهداشت، بی‌برنامگی، اقدامات شتاب‌زده و عدم انتخاب صحیح اولویت‌ها در روند اجرای برنامه را هم در این وضعیت مؤثر می‌داند: «پرداختی صورت‌حساب‌های درمانی بیمارستان‌ها توسط بیمه‌های سلامت از ۶۷ درصد در ابتدای طرح به ۸۱ درصد در سال ۹۴ افزایش پیدا کرد. اعتبارات مصرف‌شده‌ی طرح تحول سلامت از حدود ۲۸ درصد برآورد اولیه، تنها ۱۰ تا ۱۱ درصد بوده است. به عبارت دیگر، ۱۷ درصد صورت‌حساب بودجه و اعتبارات به بخش بهداشت و درمان پرداخت شده و این در حالی است که هزینه‌ها در بیمه‌ها صرف شده است. این موضوع باعث پیدایش کسری پیش‌بینی‌نشده‌ای در بیمه‌ها شد که متعاقب آن، پرداخت صورت‌حساب بیمارستان‌ها و پزشکان را با تأخیر چندماهه‌ای مواجه ساخت. ضمن اینکه هجوم گسترده‌ی بیماران به مراکز درمانی دولتی که فاقد امکانات زیرساختی بوده و از کمبود نیروی انسانی رنج می‌بردند، به فشار مضاعف بر کادر درمانی به‌ویژه پرستاران منجر شد و علاوه بر کاهش کارایی نیروها، امکان ارائه‌ی خدمات بستری برای نیازمندان را با محدودیت مواجه کرد.»
وقتی بهداشت بدهکار بزرگ می‌شود
شاید اصلی‌ترین چالش این طرح، که پیامدهای نامطلوبی در آینده نیز خواهد داشت، بحث بدهی به سازمان‌های بیمه است. آن‌گونه که معاون وزیر بهداشت آذرماه امسال اعلام کرد، میزان بدهی بیمه‌ها به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی وزارت بهداشت، رقمی بالغ بر ۱۱ هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان است. از این رقم سنگین، پنج هزار میلیارد تومان مربوط به سال ۹۴ و ۶۴۰۰ میلیارد تومان مربوط به سال ۹۵ است.
محمد آقاجانی با عنوان این مطلب که کاسه‌ی صبر همکاران ما در بیمارستان‌ها به‌دلیل فشار فزاینده‌ی تأخیر بدهی بیمه‌ها لبریز شده و چرخه‌ی اداره‌ی بیمارستان‌ها را دشوار کرده است، افزود: «شرکت‌های دارویی، لوازم پزشکی، پرسنل و طلبکاران، یک سال است که از وزارت بهداشت مطالبه دارند و چرخه‌ی عظیم ارائه‌ی خدمات درمانی به مردم دچار بحران شده است.» همچنین رسول دیناروند، رئیس سازمان غذا و دارو، از بدهی دو هزار و دویست میلیارد تومانی سازمان‌های بیمه‌گر به داروخانه‌ها خبر داده است.
اما بودجه‌ی این طرح از چه منابعی تأمین می‌شود؟ قانون برنامه‌ی پنجم توسعه دولت‌ها را مکلف کرد تا هزینه‌ی پرداختی مردم در بخش درمان را به کمتر از سی درصد کاهش دهند. این امر به‌معنای پرداخت هزینه‌ی بیشتر از سوی دولت و بیمه‌هاست. براساس ماده‌ی ۳۴ قانون برنامه‌ی پنجم توسعه، دولت مجاز است همه‌ساله ده درصد درآمدهای خود از محل هدفمندی یارانه‌ها را به بخش سلامت اختصاص دهد. با این‌حال قاضی‌زاده هاشمی، وزیر بهداشت، چهاردهم دی‌ماه امسال در گفت‌وگو با ایرنا مدعی شد از ابتدای امسال تاکنون حتی یک ریال از اعتبار صرفه‌جویی هدفمندی یارانه‌ها برای اجرای طرح تحول سلامت به وزارت بهداشت پرداخت نشده است و از اعتبار یک درصد مالیات بر ارزش افزوده نیز فقط چهل درصد پرداخت شده است.
با گذشت حدود سه سال از آغاز این طرح، اجرای گام‌های جدید آن به‌دلیل کمبود منابع تقریباً متوقف شده است. افزایش۱۵۰درصدی تعرفه‌ها در گام سوم و افزایش مجدد ده و دوازده‌درصدی آن‌ها در ابتدای سال ۹۴ و ۹۵، هزینه‌های نظام سلامت را نسبت‌به قبل از آغاز طرح، نزدیک به دوبرابر افزایش داد.
مسعود پزشکیان، نایب‌رئیس مجلس و وزیر بهداشت دوره‌ی اصلاحات، در گفت‌وگو با ویژه‌نامه‌ی «رصد»، اجرای نادرست و خلاف قانون را عامل به وجود آوردن این وضعیت می‌داند: «مسئولین وزارت بهداشت باید در حدود قانون و سیاست‌های کلی مقام معظم رهبری عمل می‌کردند؛ یعنی باید این طرح از پیشگیری شروع می‌شد، نه درمان.» او بی‌انضباطی مالی را اشکال دیگر اجرای طرح معرفی می‌کند: «مسیر پول‌هایی که هزینه کردند، چه یک درصد ارزش افزوده و چه ده درصد از هدفمندسازی یارانه‌ها، در قانون مشخص بود، اما آن‌ها در جایی هزینه کردند که نباید می‌شد. تعرفه‌ها را افزایش دادند و برای تعرفه‌ها منبعی ندیدند. آنچه را هم که داشتند، کمتر از هزینه بود و لذا الآن مدت‌هاست که نتوانسته‌اند بیمه‌ها پول پرداخت کنند. اواخر سال ۹۴ از بانک رفاه وام ۲۴درصدی گرفتند تا بدهی‌های خود را پرداخت کنند. این روند در آینده، دولت و سیستم بهداشت و درمان را با کسری بودجه‌ی بیشتری مواجه خواهد کرد.»
او درخصوص ماندگاری پزشکان در مناطق محروم هم چنین گفته است: «وقتی در شهرهای بزرگ درآمد پزشکان در برخی رشته‌ها بالای ۱۰۰ و ۱۵۰ میلیون تومان است، امکان ندارد شما در یک شهر کوچک حتی با پرداخت ۱۰ و ۲۰ میلیون هم بتوانی پزشک را ماندگار کنی. درآمدها در دو بخش آموزش و پیشگیری هم قابل مقایسه نیست. انگیزه برای ماندگاری پزشکان، چه در بخش بهداشت و چه در مناطق محروم، بسیار کم خواهد بود. درحال‌حاضر کادر پزشکی تمایل دارند از بهداشت به بخش‌های درمان منتقل شوند، چون علی‌رغم اینکه کار سنگین‌تر است، ولی پول بیشتری دارد.»
در مجموع باید گفت نبود تعادل میان منابع مالی و مصرف، مهم‌ترین پاشنه‌ی آشیل این طرح محسوب می‌شود. به بیانی دیگر، «مدیریت مبتنی بر تزریق منابع بدون اصلاح ساختارهای فعلی حاکم بر وزارت بهداشت موجب شده تا با هزینه‌های سنگین دولت در سلامت، سهم نسبی مردم در هزینه‌های بخش دولتی کاهش پیدا کند. اما درعین‌حال پرداختی مطلق مردم در بخش‌های دولتی و خصوصی سلامت افزایش یافته است.»
مهدی خوش‌نیت - برهان
