در پي تعطيلي ۱۶ روزه دولت آمريکا، ضرر چندين ميليارد دلاري بر اقتصاد اين کشور وارد شده است. به نوشته روزنامه نيويورک تايمز، ضرر و زيان ناشي از تعطيلي دولت آمريکا باعث کم‌رنگ شدن اعتماد مشتريان و تجار شده و تاثيرات اقتصادي منفي بر سقف‌بدهي‌هاي اين کشور گذاشته است. در همين رابطه پال ادلشتاين و داگ هندلر از موسسه تحقيقات اقتصادي گفتند: تعطيلي سه هفته‌اي دولت آمريکا ضرري بالغ بر ۱/۳ ميليارد دلار در بخش دولتي، بر جا گذاشت. علاوه بر اين، بخشي از اين ضرر و زيان‌ها از جانب مشاغل از دست رفته بخش خصوصي است. اقتصاد‌دانان، هزينه‌هاي غيرمستقيم اين تعطيلي را بيشتر از هزينه مستقيم آن برآورد مي‌کنند. به عبارت ديگر، اين تعطيلي باعث ضرر و زيان‌هاي پايدار بر فعاليت‌هاي تجاري و دولتي شده است.
اختلاف دولت و کنگره آمريکا و عدم تصويب لايحه بودجه منجر به تعطيلي دولت فدرال شد. جمهوريخواهان که نتوانستند مانع اجراي طرح بيمه درماني همگاني باراک اوباما رئيس‌جمهوري دموکرات آمريکا شوند، تلافي آن را بر سر بودجه فدرال کشور درآوردند. آنها با رد لايحه بودجه فدرال پيشنهادي دولت باراک اوباما، موجب تعطيلي ادارات دولتي شدند.
اين تعطيلي، پيامدهاي عميق سياسي نيز داشته است. رفتار سياستمداران اين کشور در تعطيلي دولت، منجر به بي‌اعتمادي بي‌سابقه‌اي نسبت به دو حزب حاکم گرديده، به طوريکه شهروندان آمريکايي احساس مي‌کنند اين دو حزب، قادر به اداره کشور نيستند. با توجه به ناتواني احزاب جمهوري خواه و دموکرات در توافق بر سر اساسي‌ترين عملکرد دولت که همان تصويب بودجه ساليانه براي هزينه‌هاي فدرال است، تعجب‌آور نيست که ميزان حمايت آمريکايي‌ها از تشکيل حزب سوم افزايش يافته است.
در نظرسنجي اخير موسسه گالوپ، ۶۰ درصد آمريکايي‌ها معتقدند که احزاب دموکرات و جمهوريخواه در رابطه با نمايندگي مردم آمريکا، عملکرد ضعيفي داشته‌اند و نياز به وجود حزب سوم احساس مي‌شود. اين بيشترين ميزان ثبت شده در ۱۰ سال گذشته مي‌باشد. تنها ۲۶ درصد مردم آمريکا اعتقاد دارند که دو حزب بزرگ به اندازه کافي مردم آمريکا را نمايندگي مي‌کنند. نتايج به دست آمده از نظرسنجي گالوپ نشان مي‌دهد که از زمان تعطيل شدن دولت، ديد منفي نسبت به دو حزب افزايش يافته است. اکثر آمريکايي‌ها، حزب جمهوريخواه را مقصر اصلي اين تعطيلي دانسته و از مسيري که کشورشان اداره مي‌شود، ناراضي هستند.
اختلاف بر سر چيست؟
برنامه خدمات بيمه درماني اوباما، دليل چالش بين اين دو حزب است. اهميت موضوع سلامت و ارتباط آن با مباحث عدالت اجتماعي بر کسي پوشيده نيست. شکاف طبقاتي در جامعه آمريکا در حال افزايش است و اين مشکل به طور مشخصي امنيت اين کشور را با مخاطره روبرو کرده، چنانکه به گفته سردمداران ايالات متحده ديگر قدرت نظامي و هم‌پيمانان سياسي، امنيت و حاکميت آنها را تضمين نمي‌کند بلکه رشد پايدار طبقه متوسط مي‌تواند باعث ثبات در اين کشور شود. به همين دليل موضوعاتي مانند سلامت جامعه و بيمه درماني که به رفاه اجتماعي مربوط شود از اهميت ويژه‌اي برخوردار است. در ادامه سعي مي‌شود تا چالش‌هاي بخش درمان آمريکا و اختلاف ديدگاه دو حزب در رفع اين مشکلات توضيح داده شود.
وضعيت شاخص‌هاي بهداشتي ايالات متحده در مقايسه با ساير کشورها:
اميد به زندگي در ايالات متحده ۴/۷۸ سال است و اين اميد به زندگي رتبه ۵۰ در ميان ۲۲۱ کشور، و رتبه ۲۷ را در بين ۳۴ کشور صنعتي را به خود اختصاص داده است. اين در حالي است که اين کشور در سال ۱۹۹۰ در رتبه ۲۰ بين اين کشورها قرار داشت. در سال ۲۰۱۳، در بين ۱۷ کشور داراي درآمد بالا، ايالات متحده بالاترين ميزان شيوع مرگ و مير نوزادان، بيماري‌هاي ريوي و قلبي، بيماري‌هاي مقاربتي، حاملگي نوجوانان، صدمات، قتل و ناتواني را دارا بوده است. به طور کلي انتظار مي‌رود يک مرد در ايالات متحده ۴ سال کمتر از همنوعان خود در ساير کشورهاي صنعتي عمر نمايد.
به گزارش سازمان جهاني بهداشت، ايالات متحده نسبت به ساير کشورهاي جهان بيشترين هزينه سرانه در مراقبت بهداشتي را دارا مي‌باشد. آنها ۹/۱۷ درصد از توليد ناخالص داخلي خود را در مراقبت‌هاي بهداشتي صرف مي‌نمايد و پيش‌بيني مي‌شود با ادامه روند کنوني اين عدد، تا سال ۲۰۱۷ به ۵/۱۹ درصد نيز برسد. با وجود صرف هزينه‌هاي هنگفت، صندوق مشترک‌المنافع نيز ايالات متحده را داراي پايين‌ترين رتبه در کيفيت مراقبت‌هاي بهداشتي در ميان کشورهاي مشابه دانسته است. در سال ۲۰۱۳ موسسه بلومبرگ، در رتبه‌بندي کارآمدترين سيستم‌هاي مراقبت‌هاي بهداشتي، ايالات متحده آمريکا را در رتبه ۴۶ بين ۴۸ کشور مورد مطالعه قرار داد.
در مقايسه با کيفيت خدمات درماني، وضعيت دسترسي به پوشش بيمه از آن هم بدتر است. در حدود ۷/۸۴ درصد از آمريکايي‌ها به نوعي از بيمه درماني استفاده مي‌نمايند. ورود به همه برنامه‌هاي مراقبت‌هاي بهداشتي ارائه شده توسط دولت به وسيله شرايطي محدود شده است و هيچ بيمه دولتي براي پوشش بيمه‌اي همه مردم آمريکا وجود ندارد.
در سال ۲۰۱۰ اداره آمار ايالات متحده گزارش داد که ۹/۴۹ ميليون نفر (۳/۱۶ درصد از جمعيت)، تحت پوشش هيچ بيمه‌اي قرار ندارند. تقريبا معادل همين تعداد مهاجر در آمريکا بدون پوشش بيمه زندگي مي‌کنند. ايالات متحده است جزو معدود کشورهاي صنعتي در جهان است که دسترسي به مراقبت‌هاي بهداشتي براي جمعيت خود را تضمين نمي‌کند. گزارش سال ۲۰۰۴ سازمان همکاري اقتصادي و توسعه نيز بيان داشته است که: «به استثناي مکزيک، ترکيه و ايالات متحده، تمام کشورهاي سازمان همکاري اقتصادي و توسعه، پوشش همگاني يا نزديک به همگاني همه جمعيت خود را به دست آورده‌اند. شواهد اخير نشان مي‌دهد که فقدان بيمه درماني در هر سال باعث ۴۵ تا ۴۸ هزار مورد مرگ و مير قابل پيشگيري در ايالات متحده مي‌شود. در سال ۲۰۰۷، ۱/۶۲ درصد از ورشکستگي‌ها به دليل هزينه‌هاي درماني بالا بوده است. مطالعه ديگري نيز در سال ۲۰۱۳ نشان داد که حدود ۲۵ درصد از سرپرستان خانواده به دليل هزينه‌هاي درماني، اعلام ورشکستگي کردند و ۴۳ درصد نيز مجبور شدند تا براي تامين هزينه‌هاي درماني، املاکشان را در رهن بانک قرار دهند. وضعيت وخيم اين کشور در حوزه درمان، آنرا به اولويت دولتمردان تبديل کرده است اما دو حزب دموکرات و جمهوريخواه در نگرش به موضوع سلامت و نحوه قانون‌گذاري و اجراي قوانين با يکديگر اختلاف دارند.
اختلاف از کجا شروع شد؟
يکي از اولين طرح‌هاي مراقبت‌هاي بهداشتي در سطح فدرال، لايحه سال ۱۸۵۴ بود که شامل اعطاي مزايايي براي افراد تنگدست، افراد تيمارستاني و افراد معلول بود که با اعطاي زمين از سوي دولت فدرال به ايالات انجام مي‌گرفت. اين لايحه توسط پرزيدنت فرانکلين پيرس وتو شد. پيرس استدال کرد که دولت فدرال نبايد خود را متعهد به رفاه اجتماعي نمايد.
در دو دهه اول قرن بيستم، بسياري از کشورهاي اروپايي اولين اقدامات را در راستاي رفاه اجتماعي و تشکيل مبنايي براي سيستم يارانه‌اي دولتي و يا برنامه‌هاي داوطلبانه مراقبت‌هاي بهداشتي را انجام دادند. در حاليکه تلاش‌هاي ايالات متحده براي دستيابي به پوشش جامع و ملي که با حمايت تئودور روزولت رئيس‌جمهور آمريکا در سال ۱۹۱۲ آغاز شده بود به شکست منجر شد.
با وقوع رکود بزرگ، تعداد بيشتري از مردم به خدمات پزشکي دسترسي نداشتند. در سال ۱۹۳۳، فرانکلين دي روزولت درخواست نمود تا پيش‌نويس قانون تامين اجتماعي روزولت که شامل در نظر گرفتن بودجه عمومي براي برنامه‌هاي مراقبت بهداشتي بود را تهيه نمايند. اين اصلاحات توسط انجمن پزشکي آمريکا وهمچنين انجمن‌هاي ايالتي و محلي وابسته به پزشکان مورد حمله قرار گرفت. در نهايت لايحه روزولت در سال ۱۹۳۵ با شکست به پايان کار خود رسيد. ترس از مخالفت پزشکي سازمان يافته در مقابل مراقبت بهداشتي سراسري اين کار را براي دهه‌ها به تعويق انداخت. در سال ۱۹۴۹ پس از جنگ جهاني دوم هري ترومن رئيس‌جمهور، در لايحه قانون عدالت‌بخشي را براي مراقبت‌هاي بهداشتي همگاني در نظر گرفت ولي اين بخش از قانون با وقوع مخالفت شديد کنار گذاشته شد.
در دوران حقوق مدني از دهه ۱۹۶۰ تا اوايل دهه ۱۹۷۰، توجه افکار عمومي نسبت به مشکل افراد فاقد بيمه، به ويژه افراد مسن جلب شد. پس از آن که در سال ۱۹۶۴ ليندون بي‌جانسون در انتخابات رياست جمهوري پيروز شد. مقدمات اجراي بيمه فقرا و سالمندان در سال ۱۹۶۵ ريخته شد. طرح جانسون نيز با مخالفت روبرو شد، استدلال مخالفان اين بود که اين طرح کيفيت مراقبت را کاهش مي‌دهد و مخالف ارزش‌هاي آمريکايي است. عليرغم اين مخالفت، اين برنامه در همان سال با امضا پرزيدنت ليندون جانسون به اجرا درآمد.
در سال‌هاي بعد نيز اصلاحات بهداشتي کلينتون با شکست روبرو شد تا نوبت به اوباما برسد، او با شعارهاي عدالت‌محور، همچون افزايش ماليات ثروتمندان و توزيع ثروت و امکانات در ميان طبقه ضعيف به کارزار وارد شد و توانست دو بار متوالي کانديداي حزب جمهوريخواه را شکست دهد، اما در هنگام عمل به وعده‌ها، با موانع متعددي روبرو شده است.
لايحه خدمات درماني اوباما درصدد ارائه مراقبت‌هاي بهداشتي و پزشکي مقرون به صرفه به ميليون‌ها آمريکايي است که بيمه نيستند؛ اين لايحه پوشش افراد تحت بيمه‌هاي دولتي و خصوصي را افزايش مي‌دهد و هزينه‌هاي مراقبت‌هاي پزشکي را کم مي‌کند. براساس اين لايحه آمريکايي‌هايي که بيمه نيستند، بايد تا پايان سال پوشش بيمه‌اي خريداري کنند و درغير اين صورت، جريمه مي‌شوند. جمهوريخواهان با شکايت از اين لايحه، بررسي آن را به ديوان عالي آمريکا واگذار کردند اما در نهايت مشخص شد که اجراي اين لايحه تضادي با قانون اساسي آمريکا ندارد.
مخالفان لايحه خدمات درماني اوباما بر اين باورند که اين لايحه به دليل آنکه کارفرمايان را مجبور مي‌کند تا بيشتر بار هزينه‌هاي بيمه کارگران را بر دوش بکشند، منجر به کاهش رشد اشتغال‌زايي مي‌شود و متعاقب آن هزينه‌هاي دولتي را افزايش مي‌دهد، اما حاميان اين لايحه، قانون خدمات درماني اوباما را عاملي براي تقويت برنامه‌هاي بيمه‌اي موجود در آمريکا مي‌دانند. بن‌بست بودجه در کنگره و تعطيلي دولت واشنگتن در حالي ادامه دارد که اوباما تاکيد کرده است که تسليم درخواست‌هاي فاقد حس مسئوليت حزب جمهوريخواه براي انکار بيمه همگاني نمي‌شود.
جمع‌بندي:
به علت تخصصي بودن خدمات سلامت و عدم آگاهي علمي مصرف‌کنندگان، اين متخصصان بخش سلامت هستند که براي بيماران تصميم مي‌گيرند در حاليکه هزينه تصميماتشان به عهده بيماران است. بنابراين در اين حوزه بازار آزاد يا کلاسيک کارايي ندارد و پديده شکست بازار اتفاق مي‌افتد. به اين لحاظ دخالت دولت‌ها در تنظيم بازار خدمات بهداشتي و درماني بسيار ضروري و حياتي است. مديريت دولتي در حوزه سلامت، در کشورهاي پيشرفته، بسيار عميق و گسترده است. برعکس در کشورهاي جهان سوم به دليل فقدان سازوکارهاي کارآمد توليت، دولت در اين حوزه بسيار ضعيف بوده و بازار خدمات بهداشتي و درماني آنها به شدت تحت تاثير سياست‌هاي بخش خصوصي و تابع منافع و تبليغات کمپاني‌هاي دارويي و صاحبان حرف پزشکي قرار دارد. نظام بهداشت و درمان آمريکا، در ميان سيستم‌هاي بهداشتي و درماني کشورها، بيش از آنکه به نظام کشورهاي پيشرفته شبيه باشد، به نظام سلامت کشورهاي عقب‌افتاده مشابهت دارد و به همين سبب هم هرگز براي الگوبرداري به کشورهاي در حال توسعه پيشنهاد نشده است.
مشکل اصلي نظام بهداشت و درمان آمريکا تبعيت از تفکرات ليبرالي است. آنها استدلال مي‌کنند که افراد در انتخاب دارو، تجهيزات و خدمات درماني مورد نيازشان آزاد هستند. اين آزادي ناآگاهانه مصرف‌کننده‌ها، دست کارتل‌هاي پزشکي را براي ايجاد تقاضاي القايي و افزايش هزينه‌ها باز مي‌گذارد. در نتيجه هزينه‌هاي درماني به شدت افزايش مي‌يابد. از يک طرف محدوديت بودجه و از طرف ديگر افزايش هزينه‌ها، پوشش‌دهي مناسب افراد جامعه را کاهش مي‌دهد. پافشاري در اجراي روش‌هاي ليبرالي که اساس آمريکا بر آن نهاده شده است، اين کشور را با چالش‌هاي اساسي در حوزه مسائل اجتماعي و عدالت‌محوري روبرو کرده است. اينک به نظر مي‌رسد پاشنه آشيل بيش از پيش در معرض ديد جهانيان قرار گرفته است.
دکتر نيما طهماسبي
دکتر حسام‌الدين شريف‌نيا
